Formulario de solicitud de Historia Clínica
Si usted va a solicitar copia de la historia clínica debe cumplir con las siguientes condiciones, de acuerdo a la normatividad colombiana que es cautelosa en la protección y confidencialidad de la información del paciente, es por esto, que de acuerdo a la Ley 23 de 1981 (Art. 34) –Resolución 1995 de 1999 (Art. 1), “la Historia Clínica es un documento privado, sometido a reserva, que sólo puede ser conocido por terceros, previa autorización del paciente o en casos previstos por la Ley”. Así mismo según la Sentencia T-182/09 – Corte Constitucional: “para pacientes fallecidos, así como del que no se encuentre en condiciones de autorizar a sus familiares por su estado de salud mental o físico, la historia clínica sólo puede ser conocida por el grupo familiar de primer grado de consanguinidad, cumpliendo con los requisitos establecidos por la ley”.
IMPORTANTE La entrega de la historia clínica se hará una vez el registro médico se haya completado y evaluado en su totalidad por el proceso asistencial de la IPS.Debe Anexar:
- Copia del documento de identificación.
Descargue aquí la carta de solicitud de historia clínica.
Debe Anexar:
- Una carta de autorización firmada por el paciente y por la persona autorizada.
- Copia de la cédula de ciudadanía del paciente.
- Copia de la cédula de ciudadanía del solicitante.
Descargue aquí la carta de solicitud de historia clínica.
Debe Anexar:
- Copia del documento de Identificación del Solicitante.
- Copia del documento de Identificación del menor.
- Registro Civil donde conste el Parentesco.
Descargue aquí la carta de solicitud de historia clínica.
Debe Anexar:
- Carta de solicitud firmada donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva.
- Copia de la cédula de ciudadanía del paciente.
- Copia de la cédula de ciudadanía del solicitante.
Descargue aquí la carta de solicitud de historia clínica.
Debe Anexar:
- Copia del registro civil de defunción, para demostrar que el paciente se encuentra fallecido.
- Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración extra juicio según el caso, con el fin de acreditar la relación de parentesco con el paciente.
- Cédula de ciudadanía del solicitante original, para acreditarse como interesado.
- Copia de la cédula de ciudadanía del paciente.
Descargue aquí la carta de solicitud de historia clínica.
Señor usuario si requiere realizar el proceso de forma presencial, por favor debe imprimir el formulario correspondiente y radicarlo en la sede de atención de la IPS Integral Solutions o enviar el formulario diligenciado al siguiente correo coordinacionasistencial@integralsolutionssd.com una vez se valide la documentación se dará respuesta al correo.
